Schade melden

Gelieve onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen en dan versturen.

Let op dit is een eerste elektronische melding, je moet nog wel een orgineel Europees aanrijdingsformulier per post naar ons versturen!

Op zoek naar een Schadegarant herstelbedrijf? Gebruik het postcode-zoekprogramma.

Gegevens verzekeringnemer
Naam
Straat + huisnummer
Postcode + woonplaats
Telefoonnummer
Emailadres
Gegevens motor
Merk & type
Kenteken
Schade gegevens
Schadedatum
Polisnummer
Plaats van schade
Schadetoedracht (wat is er gebeurd?)
Schatting schadebedrag
Is er aangifte gedaan bij de politie?	ja nee
Indien bovenstaande met JA is beantwoord zien we graag een kopie tegemoet.
Indien reparatiedatum bekend is onderstaande ook invullen
Datum aanwezig bij reparateur
Reparateur gegevens
Naam
Straat + huisnr
Postcode + plaats
Telefoonnr
Controle-code:
Vul de controle-code in:

< terug